Лечение остеопороза: что нового?

0

Последние два десятилетия отметились существенными достижениями в исследованиях патогенеза и диагностики всех форм первичного и вторичного остеопороза. Накопленный фактический материал обосновал разработку новейших фармацевтических препаратов и новую парадигму ранее установленных взглядов на использование ранее созданных средств. Сегодня наблюдается улучшение потенциальной возможности для диагностики остеопороза (во всяком случае, за счет увеличения количества денситометров), которая превышает доступность медикаментозных препаратов даже предыдущих поколений (в первую очередь — по экономическим соображениям). Но даже в этой ситуации имеется необходимость для практических врачей в ознакомлении с перспективными взглядами на лечение остеопороза.

Главным направлением лечебного воздействия антиостеопоротических средств остается использование антирезорбентов. Несмотря на разработку новых генераций препаратов традиционных фармакологических групп (бисфосфонаты, кальцитонины) и синтез новых лекарственных средств для лечения остеопороза (паратгормон, стронция ранелат), действенность препаратов кальция с витамином D3 не полежит обесцениванию. Традиционные на сегодня клинико-экономические методики оценки эффективности медицинских препаратов свидетельствуют об уменьшении частоты переломов шейки бедра на 25 % при профилактическом приеме кальция с витамином D3 на протяжении трех лет, что оценивается ежегодным экономическим эффектом от 79 до 711 евро (в зависимости от государства, в котором проводилось исследование) на одну особу.

В последнее время существенное внимание уделяется внедрению в клиническую практику препаратов анаболического действия — производных паратгормона (1-34 и 1-84). Парадоксальность их эффектов состоит в том, что непрерывное в больших дозах применение вызывает резорбцию кости, тогда как прерывистое (интермиттивное) в низких дозах — стимулирует (по непонятным до конца причинам) остеогенез на периостальных и эндостальных поверхностях костей, увеличивает толщину кортикального и трабекулярного слоев и частично восстанавливает трабекулярные связи. Сейчас исследуют эффективность совместного использования паратгормона вместе с гормонозаместительной терапией. Потенцируют действие паратгормона бисфосфонаты, которые, к тому же, уменьшают риск сопутствующей гиперкальциемии.

 

Стронция ранелат, недавно синтезированный, но уже обозначенный как уникальное пероральное средство, увеличивает остеогенез и уменьшает резорбцию кости (по другим сведениям — только угнетает остеокластическую активность). В проведенном в 12 странах мира двойном слепом рандомизированном исследовании прием стронция ранелата в дозе 2 г/сутки уменьшал на третьем году лечения частоту перелома позвоночника на 41%. Но даже через год от начала лечения у принимающих препарат пациентов на 11,4 % возрос Т-индекс, стандартизированный показатель отклонения минеральной плотности костной ткани от эталонного ее значения у молодой девушки. В группе пациентов, принимавших плацебо, Т-индекс за этот период снизился на 1,3 %. Вместе с тем результатов гистоморфометрических исследований эффектов стронция ранелата в доступной литературе нами не найдено. Положено начало экспериментальным исследованиям производных силиконов в качестве антирезорбентов, но сделать определенные заключения по имеющимся литературным сведениям трудно.

Использование препаратов группы бисфосфонатов остается актуальным. Главное внимание концентрируется на применении препаратов новых поколений (ибандроната, ризедроната, золедроната, в меньшей степени алендроната) в лечении как постменопаузального, так и вторичных форм остеопороза. Главные преимущества новейших бисфосфонатов состоят в возможности парентерального интермиттирующего введения, рационального как по медицинским, так и практическим фармако-экономическим соображениям. Относительно недавно синтезированы новые бисфосфонаты (минодронат и неридронат), уникальные как по эффективности, так и по кратности применения.

 

Потенцирование эффектов бисфосфонатов осуществляет гормонозаместительная терапия, которая, вопреки установленному взгляду, не вызывает увеличения костной массы, а лишь предотвращает её утрату.

Значительно интенсифицировались исследования селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов третьего поколения (лазофоксифена, базедоксифена ацетата), которые, обладая независящими от пола остеопротективными эффектами, ценны своими внекостными свойствами: снижением риска развития рака молочной железы, ишемических миокардиальных инцидентов. Эти препараты имеют свойства агонистов эстрогенов в одной или больше тканях-мишенях (напр., кости, печень) с одновременными свойствами эстрогеновых антагонистов или минимальных (доклинических) агонистов в нежелательных тканях (молочная железа, матка). На молекулярном уровне селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов активизируют ген, кодирующий превращение фактора роста-b, который, наряду с другими факторами роста и цитокинами, стимулирует продукцию остеобластов и угнетает активность остеокластов.

Поскольку к факторам риска вторичного остеопороза у мужчин наряду с дефицитом тестостерона относят и дефицит эстрогенов, серьезно стал обсуждаться вопрос о возможности использования с остеопротективной целью у имеющих низкий уровень циркулирующих эстрогенов пациентов не обладающего эффектом феминизации 17-b-эстрадиола. Следует отметить, что трансназальный путь введения, который предусмотрен в инструкции по применению этого препарата, позволяет уменьшать его дозу и минимизировать побочные эффекты.

Что касается новых средств, которые, возможно, найдут свое место в лечении остеопороза и на сегодняшний день находятся в процессе разработки, следует назвать селективные модуляторы андрогеновых рецепторов, модуляторы оси гормона роста, статины с остеотропными свойствами, паратгормон-ассоциированный пептид, ингибиторы катепсина К (протеазы, ответственной за разрушение костного матрикса), антагонисты интегринового рецептора альфа-бета-3 (определяет степень миграции остеокластов и их адгезию к кости) и аналоги остеопротегерина. Кроме того, японские ученые Takuo Juji и Sakae Tanaka из Токийского университета в эксперименте на мышах продемонстрировали способность экспериментальной вакцины RANKL AutoVacTM снижать на 62% количество остеокластов на протяжении двух месяцев.

 

Оставить комментарий