В Университетской больнице Бургоса (Hospital Universitario de Burgos, HUBU) произошла трагедия, которая потрясла не только медицинское сообщество, но и всю Испанию. Два пациента, проходивших лечение от онкологических заболеваний, скончались после того, как им была введена доза препарата, превышающая рекомендованную в шесть раз. Причиной стала банальная, но роковая ошибка при подготовке лекарства. Врачебная практика, где каждая мелочь может стоить жизни, вновь оказалась под пристальным вниманием.
Руководство больницы не стало скрывать детали: ошибка возникла на этапе составления инструкции по приготовлению препарата. В документе, который должен был гарантировать безопасность, закралась неточность в расчетах. В результате, несмотря на то что врачи-онкологи назначили правильную дозу, а на упаковках значились верные цифры, пациенты получили смертельно опасную концентрацию.
Последствия ошибки
Симптомы отравления проявились у обоих пациентов практически одновременно. Оба обратились в отделение неотложной помощи с тяжелыми признаками интоксикации. Один из них умер в течение нескольких часов, второй – спустя несколько дней. Для их семей это стало настоящим шоком, а для медицинского персонала – трагическим уроком.
Но на этом история не закончилась. Еще трое пациентов, получивших тот же препарат, также пострадали. Один из них до сих пор находится в реанимации, его состояние оценивается как тяжелое. Второй продолжает лечение в стационаре, а третий, к счастью, уже выписан благодаря благоприятной динамике.
Реакция больницы
Руководство HUBU сразу же инициировало внутреннее расследование. Было проведено тщательное изучение всех инструкций по приготовлению онкологических препаратов. В результате в больнице ужесточили протоколы и ввели дополнительные проверки на каждом этапе работы с лекарствами. По словам директора комплекса, подобного инцидента здесь не было никогда, и он не знает о похожих случаях в других испанских клиниках.
В больнице подчеркивают: речь идет исключительно о человеческом факторе. Ни нехватка персонала, ни внедрение новых компьютерных систем не сыграли роли. Ошибка – результат невнимательности при заполнении документации. Тем не менее, теперь каждый шаг фармацевтов и медсестер будет контролироваться еще строже.
Вопросы ответственности
С первых минут после обнаружения трагедии врачи и администрация поддерживают связь с семьями пострадавших. Региональное управление здравоохранения уже начало процедуру по установлению ответственности и возможных компенсаций. Пока неизвестно, будут ли родственники погибших обращаться в суд, но общественный резонанс огромен.
Случившееся в Бургосе вновь поднимает вопрос: насколько защищены пациенты от человеческих ошибок в системе здравоохранения? Даже самые строгие протоколы не всегда спасают от трагедий, если в цепочке действий появляется хотя бы одна неточность. В этот раз цена ошибки оказалась слишком высокой.
